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健康診断のお申込み

お申し込み頂き、誠にありがとうございます。後程、担当者より確認のご連絡をさしあげます。
入力された内容が正しければ送信後に登録内容確認のメールが届きます。
但し、申込み後3日過ぎても連絡がない場合は、予約登録が正常に送信されていない可能性があります。
大変申し訳ございませんが再度この申込みフォームより必要事項を明記して送信していただくか電話にて予約申込みをお受けいたします。

平成28年度より江東区健康診査は予約制となりました。受付窓口又はお電話にてご予約をおとり下さい。

は必須項目ですので、必ずご記入ください。
は健保または会社の健康診断を受診される方は必ずご記入ください。
半角カタカナは送信トラブルの原因となりますので使わないでください。

フリガナ 
氏名 
性別    
生年月日 
(西暦・半角で入力してください。)
健診セット送付先    
結果送付先    
ご自宅の郵便番号 
(記入例「XXX-XXXX」・半角で入力してください。)
ご自宅の住所 
会社の郵便番号 
(記入例「XXX-XXXX」・半角で入力してください。)
会社の住所 
(会社に送付する場合、郵便物が届かない事があるので部署名も明記してください)
日中連絡できるメールアドレス 
(半角で入力してください。)
日中連絡できる電話番号 
(半角で入力してください。)
健保名 
保険証-記号 
(半角で入力してください。)
保険証-番号 
(半角で入力してください。)
被保険者/被扶養者    
会社名 
会社TEL    内線番号
(半角で入力してください。)
第1希望日 
(胃検査のある方は原則午前中です)
曜日
     
第2希望日 
(胃検査のある方は原則午前中です)
曜日
     
第3希望日 
(胃検査のある方は原則午前中です)
曜日
     
今までに当クリニックで受診したことがありますか    
健康診断コースをご記入ください 
オプション検査をご記入ください 01.
(希望者のみ) 02.
「乳がん検診ご希望の方はマンモグラフィーか超音波検査かご記入下さい。」 03.
04.

05.

06.

07.

08.

09.

10.
備考
(何か確認事項等がありましたらご記入ください)

個人情報の取り扱いについて(健康診断・人間ドック)

当会では、受診者の皆様の個人情報を以下のように取り扱います。下記の内容をご確認いただき、同意の上、受診くださいますようお願い申し上げます。
「個人情報」とは、お名前、ご住所、生年月日、性別など受診者の皆様ご自身に関する情報、及び健康診断により得られた問診内容、検査データ、フィルムなどの健診情報、精密検査などにより得られる情報を言います。

1、健康診断により、疾病の早期発見・早期治療のみならず、問診等による健康状態、生活習慣の改善、検査精度の管理等を適切に行うため、次のとおり個人情報を利用します。
(1)健康管理サービス(健康診断、保健指導、特定保健指導、診療および精密検査)
(2)委託元から受託して行う健康管理サービスにおける委託元や皆様への結果の報告
(3)他の医療機関からの照会への回答
(4)各種検体検査の実施および結果等の報告
(5)健康管理サービス、その他保健事業にかかる料金の請求
(6)健康診断の予約、受付、診察、結果報告にかかわる業務
(7)健康診断の結果、精密検査や再検査が必要となった場合の受診推奨および追跡調査
(8)法令の定めに拠る
以上の目的以外で受診者の情報を利用する場合、受診者の皆様ご本人に個別理由を説明し同意を得た上で行うものといたします。ただし、緊急の場合、治療上必要な場合等、当院が必要だと判断した場合は、利用を優先し、後ほどご説明させていだきます。

2、個人情報の第三者提供について
 受診者の皆様の個人情報は、あらかじめの同意をいただくことなく、外部に提供することはありません。ただし、受診者の皆様の健康管理・精度管理向上のため、以下の利用目的に該当する場合は、提供する場合があります。
(1)事業所・健康保険組合などの実施主体への健診・検査結果を報告する場合(契約に基づき皆様が実施主体と同意されている範囲内で報告します)
(2)精密検査・治療のため、外部医療機関から健診・検査結果等の照会があった場合

3、業務委託について
 医療を提供するに当たり、業務の一部を外部に委託しています。委託先に対しては、契約等にて個人情報保護に関する監督を行っております。主な業務委託の内容は次の通りです。検査業務、医療事務関連業務、健診業務、清掃業務、情報システム管理、廃棄物処理。

4、受診者様の権利
 当院の管理するすべての個人情報については、ご本人による開示請求・訂正・削除・利用停止等を求めることが可能です。個人情報相談窓口までご相談ください。

応募される方は「個人情報保護について」をご覧になり、
下記「同意」にチェックしてください。

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